Precedente Diagnosi di Covid 19?
Si
No
Precedente Positività a Tampone SARS-Cov2?
Si
No
Positivo a Test Sierologico
Si
No
Se Positivo a Test sierologico barrare tipologia di positività
IgG
IgM
MODULO CONSENSO INFORMATO PER IL TAMPONE OROFARINGEO E NASOFARINGEO
ANAGRAFICA PAZIENTE
COGNOME
NOME
NATO IL
A
(
)
RESIDENTE IN
(
)
INDIRIZZO
N°
CAP
CODICE FISCALE
DOMICILIO (prossime 72h)
CEL
TEL
E-MAIL
CONFERMA E-Mail
ISTITUZIONE DI APPARTENENZA:
E.I.
C.C.
M.M.
A.M.
P.S.
G.d.F.
CIVILE AVENTE DIRITTO
MAE
PCM
ALTRO:
ENTE DI SERVIZIO:
INTRODUZIONE:
Dalla fine di Dicembre 2019 è iniziato in Cina un evento epidemico di infezione respiratorie acute associate alla diffusione di un nuovo agente virale emergente che nel corso degli ultimi mesi si è sviluppato a carattere pandemico. In data 09/10/2019 è stato identificato dai CDC cinesi l'agente eziologico di questa infezione, un nuovo Coronavirus identificato come SARS-Cov2. Non sono ancora disponibili conoscenze solite sul decorso della malattia o per identificare il paziente a maggior rischio di sviluppare forme gravi di infezione.
I dati fino ad ora disponibili suggeriscono che la maggior parte delle infezioni siano associate ad una malattia simile all'influenza, tuttavia sono stati anche descritti una minoranza di casi di infezione associate a malattia grave con insufficienze respiratorie gravissime con necessità di assistenza in terapia intensiva. Secondo le conoscenze attualmente disponibili la principale fonte di trasmissione dell'infezione da Sars-Cov2 sono i soggetti sintomatici tuttavia non è possibile escludere totalmente che la trasmissione possa avvenire anche da soggetti infetti senza evidenti sintomi di malattia. Al fine di comprendere la biologia di questo nuovo virus, l'OMS raccomanda che gli stati membri implementino protocolli di sorveglianza delle infezioni da Sars-Cov2 che includano la raccolta delle informazioni sui pazienti e la conservazione di campioni biologici prima che essi sviluppino le manifestazioni cliniche.
Informativa al Paziente:
• Verrà sottoposto ad un prelievo di materiale biologico mediante tampone orofaringeo e nasofaringeo.
• Non sono note controindicazioni particolari all'esecuzione dell'esame;
• Rischi dell'esame: I rischi sono i medesimi di un tampone oro/nasofaringeo ovvero rinorrea anche in forma lieve, possibile epistassi, evocazione dello stimolo emetico, algie della sede di campionamento di breve durata.
• Il trattamento dati personali e la responsabilità per la protezione degli stessi fanno capo allo Stato Maggiore dell'Esercito
Tenuto conto di quanto sopra specificato viene richiesto il consenso per fini di ricerca scientifica indipendente per la:
1. Raccolta delle informazioni di dati clinici ed epidemiologici inclusi eventuali esami di laboratorio;
2. Conservazione presso la Banca Biologica dell'INMI Lazzaro Spallanzani e/o del Dipartimento Scientifico del Policlinico Militare di Roma di aliquote di campioni biologici siero e fluidi respiratori per eseguire analisi virologiche.
3. Effettuare analisi genetiche per la caratterizzazione molecolare su campioni biologici per la infezione Sars-Cov2 sui campioni conservati.
CHI SI SOTTOPONE A TAMPONE MOLECOLARE PER RICERCA SARS-COV 2 SI IMPEGNA IN ATTESA DELL'ESITO A RISPETTATARE LE VIGENTI NORMATIVE IN MATERIA
Acquisizione del consenso
Il sottoscritto
nato a
il
Documento di identità:
n°
rilasciato da
In qualità di:
diretto interessato
esercente la potestà sul minore riportato in anagrafica paziente
DICHIARA QUANTO SEGUE
1. Di aver letto e compreso quanto contenuto nella presente scheda informativa consegnata e di aver avuto la possibilità di discutere eventuali dubbi inerenti il progetto comprendendone obbiettivi e rischi associati;
2. Di acconsentire alla donazione dei campioni biologici, sangue/tamponi/urine/ecc. nella consapevolezza che l'adesione a tale progetto è volontaria e che può essere ritirata in qualunque momento senza alcuna penalità o perdita di benefici, inviando una mail al seguente indirizzo:
segrdipscient@policlin.esercito.difesa.it
.
3. Di acconsentire all'utilizzo dei propri dati clinici ed epidemiologici necessari all'analisi dei campioni biologici e alla successiva refertazione degli esiti;
4. Di acconsentire alla donazione dei campioni biologici che potranno essere utilizzati anche in futuro e che non saranno in nessun caso ceduti a terzi;
5. Di acconsentire alla possibilità che i campioni e le informazioni scientifiche relative agli stessi possano essere conservate ed utilizzate per attività di ricerca future;
6. Acconsento l'invio del referto dell'analisi dei campioni biologici all'indirizzo indicato in frontespizio.
7. Per quanto precede autorizzo nel rispetto del GDPR n° 679/2016, il trattamento dei dati personali sensibili.
Data
e Luogo
1. Negli ultimi 14 giorni si è recato fuori dal proprio comune di residenza/domicilio?
Si
No
SE SI?
Dove
Data di arrivo
Data di partenza
2. Negli ultimi 14 giorni si è stata a contatto con una persona affetta da polmonite da COVID 19?
Si
No
3. Negli ultimi 14 giorni si è stata a contatto con una persona risultata positiva al test tampone per la ricerca del COVID 19?
Si
No
Attualmente è affetto da uno o più dei seguenti segni e sintomi?
tosse
Mal di gola
Difficoltà respiratoria
raffreddore
Febbre
cefalea
mialgie
Senso di malessere
astenia
Calo ponderale
anoressia
Confusione mentale
vertigini
congiuntivite
Perdita di gusto o olfatto
Altri sintomi
Presenta una o più delle seguenti patologie croniche?
tumore
Malattie cardiovascolari
diabete
Deficit immunitari
Malattie respiratorie
Malattie renali
Malattie metaboliche
obesità
Ipertensione arteriosa
ALTRE PATOLOGIE?:
FARMACI ASSUNTI 24/72 ORE?